Přihlásit se
Registrovat
FAQ
HledatF
|
Psychiatrická stránkaParkinsonova nemoc a psychiatrická problematikaAs. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Centrum pro abnormální pohyby a parkinsonismus a Centrum pro kognitivní poruchy 1.neurologická klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Hybné příznaky (symptomy), zahrnující zpomalenost a nejméně jeden z následujících symptomů: klidový třes, ztuhlost a poruchy tzv. „posturální“ (tj. chůze a stoje), se objevují v různé míře u každého pacienta s Parkinsonovou nemocí (PN) a jsou spolu s odpovědí na levodopu součástí kritérií pro diagnostiku PN. Vedle těchto hlavních příznaků existují ovšem i příznaky psychiatrické, které se též mohou, ale nemusejí vyskytovat u jednotlivých nemocných s PN. V následujícím textu se zmíním jen o těch nejdůležitějších a nejčastějších z nich. Jedná se zejména o depresi (poruchu nálady), která souvisí s vlastní biologií nemoci a může v některých případech dokonce předcházet rozvoji hybných symptomů a dále pak PN provázet. Na druhé straně jsou to poruchy paměti a jiných poznávacích (tzv. „kognitivních“) funkcí, abstraktního myšlení a vykonávání denních aktivit, které se mohou u některých pacientů rozvinout v pozdějším stádiu nemoci (po jejím mnohaletém průběhu) a souvisí významně s věkem pacienta (čím je pacient starší, tím je vyšší riziko těžší kognitivní poruchy až demence). V neposlední řadě to jsou pak symptomy, které jsou přímo vyvolané léky pro léčbu hybných symptomů PN, tj. antiparkinsoniky. Jedná se hlavně o halucinace a bludy, viz níže v textu. Obecně platí, že všechna antiparkinsonika mohou tyto příznaky vyvolat, většinou po dlouholeté léčbě v pozdějším stádiu nemoci, ve větším riziku jsou pacienti s kognitivní poruchou a demencí. 1. Deprese Depresi charakterizuje především depresivní nálada, ztráta zájmů a schopnosti prožívat radost, snížení energie a aktivity a celková únavnost. K dalším možným symptomům patří např. ztráta sebedůvěry, neschopnost soustředění, podrážděnost, poruchy spánku či příjmu potravy. Velmi často vlastní depresi u PN doprovází úzkost. Pro diagnostiku „velké“ depresivní poruchy je nutné, aby určitá kombinace zmiňovaných příznaků byla přítomna denně minimálně po dobu 14 dní. Ukazuje se ale, že podstatný podíl pacientů s PN trpí spíše méně těžkými formami deprese, někdy jsou to poruchy nálady, které souvisejí s kolísáním (fluktuacemi) hybného stavu a vyskytují se pouze v době špatné hybnosti. Na druhé straně obecně vzato, tíže deprese nesouvisí přímo úměrně s tíží hybného stavu, není tedy pouze reakcí na chronické onemocnění. Každopádně je nutné zde zdůraznit, že depresi lze úspěšně léčit a neléčená porucha významně snižuje kvalitu života osob s PN! Uvádí se, že asi polovina pacientů s PN trpí nějakou formou poruchy nálady. Hlavním problémem v diagnostice deprese je, že charakteristické příznaky PN samotné a příznaky deprese se překrývají, a to včetně hybné zpomalenosti, ztráty mimiky a celkového maskovitého vzhledu obličeje, poruch spánku, únavy, váhového úbytku a ztráty energie a zájmu. Farmakologickou léčbu deprese (nemám teď na mysli psychosociální léčbu, kterou vede psychoterapeut) může zahájit neurolog, psychiatr i praktický lékař. Lékem první volby jsou léky třídy tzv. „SSRI“, tedy léky působící na nervový přenašeč (neurotransmiter) serotonin. V mozku pacientů s PN a depresí dochází k jeho úbytku, vedle úbytku dopaminu a dalších neurotransmiterů. Z nejčastěji používaných přípravků mohu jmenovat např. Seropram®, Citalon®, Citalec®, Apo-Citalopram®, Zoloft®, Serlift®, Sertralin®, Stimuloton®, ale existuje celá řada dalších přípravků této třídy. Zdá se, že i některé léky běžně používané pro léčbu Parkinsonovy nemoci (např. Mirapexin®) by mohly mít příznivý vliv na poruchy nálady. V případě nedostatečné odpovědi na léčbu nebo nesnášenlivosti léku je žádoucí poradit se s psychiatrem, který může nasadit a předepisovat některá nová antidepresiva (léky pro léčbu deprese), v nejtěžších případech indikovat i elektrošokovou léčbu. Posledně zmiňovaná terapie může na delší dobu zlepšit i hybné symptomy PN. Každopádně léčba deprese by měla trvat minimálně půl roku a dříve by se neměla přerušovat. 2. Halucinace a psychotická porucha K psychiatrickým lékově navozeným komplikacím patří například úzkost, záchvaty paniky, poruchy spánku (nespavost nebo naopak nadměrná denní spavost, živé barevné sny, noční můry), sexuální poruchy (zvýšené libido, hyper-[tj.nepřiměřeně zvýšeně]sexuální chování) ale především se může jednat o poruchy vnímání (halucinace), myšlení (bludy) a stavy zmatenosti (delirium). Jak již bylo zmíněno dříve v textu, všechna antiparkinsonika mohou vyvolat posledně jmenované poruchy, tedy nejen dopaminomimetika (tj. léky působící na dopaminergní systém jako např. levodopa nebo agonisté dopaminových receptorů), ale i některá antidepresiva (tricyklická; v současné době nejsou lékem první volby) a tzv. anticholinergika (léky někdy přidávané pro léčbu jinak lékově neovlivnitelného třesu). Mohou se však projevit náhle i bez předchozí manipulace s léčbou, tedy bez jasného vyvolávajícího momentu. Halucinace jsou nejčastěji zrakové: pacient má falešné vidiny něčeho, co neodpovídá realitě. Nemocný např. mluví k neexistujícím osobám, má pocit, že mu někdo stojí za zády, smetává ze stolu drobky s tím, že to jsou brouci, atd. Poruchy vnímání mohou být vzácně i v doméně sluchové (nemocný slyší neexistující zvuky, hlasy). Halucinacím obvykle předcházejí živé barevné sny a noční můry. Mohou se objevit izolovaně při jasném vědomí a nedotčeném náhledu, mluvíme pak o tzv. pseudohalucinacích neboli organických halucinacích (nemocný ví, že záblesky nebo obrazy např. osob či zvířat, které vidí, nejsou skutečné) nebo se ztrátou náhledu a často spolu s poruchami myšlení (pravé halucinace). I když pseudohalucinace nemusí nemocnému vadit a často nevyžadují léčbu, jsou vždy alarmujícím příznakem pro lékaře a měly by být s lékařem co nejrychleji konzultovány! Psychotická porucha je rychle se rozvíjející stav provázený bludy a/nebo převážně zrakovými halucinacemi. Bludy znamenají poruchu myšlení: nemocný např. pevně věří, že ho někdo pronásleduje, že mu někdo chce ublížit, že je mu partner nebo partnerka nevěrný, atd.. Psychotická porucha je často provázena neklidem pacienta a někdy i agresivním chováním. Lze ji pozorovat až u pacientů převážně v pozdějším stádiu onemocnění a je považována za jednu z nejobtížněji léčitelných komplikací PN. Největší riziko pro vznik této poruchy mají starší pacienti a jak již bylo řečeno, především pacienti s poruchou paměti či s demencí. Z léků, které mají vyšší riziko navození psychotické poruchy, je třeba upozornit především na anticholinergika (např. Akineton®, Kemadrin®, Apo-benztropine®). Z preparátů s dopaminergním působením jsou nejrizikovější agonisté dopaminových receptorů (Mirapexin®, Requip®, Permax®, Apo-Go®, Lisparin®). Tyto léky by měly být podávány se zvýšenou opatrností pacientům starším sedmdesáti let. Psychotická porucha indukovaná léky by měla být léčena následujícím způsobem: Za prvé, léčba antiparkinsoniky by měla být zjednodušena a zredukována. Anticholinergika (viz výše), nebo léky, které mimo jiné mají také anticholinergní účinek (např. Viregyt K®, PK Merz®) by měly být vysazovány postupně. Pak by měly být vysazeny přípravky ze skupiny agonistů dopaminových receptorů (viz výše), selegilin (např. Jumex®, Apo-Seleg®, Cognitiv®) a nakonec inhibitory COMT (Comtan®, Stalevo® [obsahuje zároveň levodopu], Tasmar®). Nestačí-li tato opatření, mělo by být sníženo dávkování levodopy (Madopar®, Nakom®, Isicom®, Sinemet®) na nejnižší možnou úroveň. Jestliže psychotická porucha přetrvává, pak by mělo být přidáno antipsychotikum. Antipsychotika, tj. léky upravující většinu projevů duševních onemocnění, zlepšují halucinace a bludy, ale nikoli stavy zmatenosti. Rozhodnutí, kdy psychotické příznaky léčit, závisí na míře, ve které pacienta a jeho rodinu obtěžují (halucinace a některé bludy nemusí být nebezpečné a mohou být dobře snášené). Ne všechna antipsychotika lze použít u nemocných s PN! Bezpečná jsou pouze ta, o kterých se ví, že v běžných dávkách nenavozují hybné příznaky parkinsonismu (třes, ztuhlost, zpomalenost), říká se jim „atypická“. Bohužel obzvláště u pacientů s kognitivní poruchou často dochází i při nasazení atypických preparátů k neakceptovatelnému zhoršení hybného stavu a pacienti léky netolerují. Jediným preparátem s potvrzenými příznivými účinky bez zhoršení hybného stavu je clozapin (Leponex®, Clozapin®). Může mít navíc příznivý účinek na třes, dystonii a dyskinézy (mimovolné pohyby). Vyžaduje však přesné monitorování krevního obrazu (jednou týdně po dobu 18 týdnů a pak jednou měsíčně), neboť může vyvolat jeho vážné poruchy a je obecně méně dobře snášen kvůli dalším známým vedlejším účinkům, jako žaludeční potíže, zvracení, útlum nebo poklesy krevního tlaku se závratěmi. Zdá se, že dobře snášený je quetiapin (Seroquel®), i když může způsobit mírné zhoršení hybných příznaků PN. V případě neúspěchu výše zmiňovaných postupů je nutné zvolit jiné antipsychotikum nebo pak elektrošokovou terapii, která může dočasně i zlepšit hybnost pacienta s PN. Rivastigmin (Exelon®) je v ČR doposud jediným lékem pro léčbu demence při Parkinsonově nemoci (na rozdíl od demence při Alzheimerově nemoci není ovšem hrazen v této indikaci pojišťovnou). Jedná se o lék působící na cholinergní systém (viz též níže v textu) a působí příznivě i na halucinace a bludy. 3. Delirium Rozvíjí se během krátkého časového období a v průběhu dne stav kolísá. Je charakterizováno povšechnými poruchami mozkových funkcí, jako jsou například zvýšená spavost, neschopnost se soustředit až poruchy vědomí. Pacient má poruchy paměti a je zmatený (neví, kde je, jaký je den, měsíc, rok, atd.), může mít třes a poruchy řeči, poruchy chování, halucinace, bludy, může se např. zvýšeně potit. Roli vyvolávajícího činitele mohou hrát vyšší věk, poruchy paměti či přítomnost demence, léky pro léčbu PN, ale i přerušené užívání některých léků, ochuzený kontakt s vnějším světem, dokonce i dlouhotrvající bolest nebo zácpa s neschopností se vyprázdnit. Vždy je nutno pátrat po vyvolávající příčině, pacienta důkladně vyšetřit z interního hlediska a příčinu deliria (např. močovou či jinou infekci nebo nedostatečné zavodnění pacienta) léčit! Zobrazovací vyšetření mozku (CT mozku) nám umožní zjistit např. poúrazové změny, stav po cévní mozkové příhodě, atd. Jedná-li se o stav s akutním neklidem, je nutno podat antipsychotikum injekčně do žíly nebo do svalu (např. Tiapridal®, Zyprexa®) nebo přechodně tlumit nemocného benzodiazepiny (např. Diazepam®, Dormicum®) injekčně. 4. Kognitivní poruchy a demence U části pacientů v pozdním stádiu nemoci se může rozvinout těžší kognitivní porucha nebo demence. Pacienti trpí především poruchou paměti, abstraktního myšlení a tzv. „dysexekutivní poruchou“ (exekutivní funkce zajišťují správné naplánování, zahájení, monitorování a ukončení prováděného úkolu za účelem dosažení určitého specifického cíle). V praxi těžší úbytek těchto funkcí koreluje se sníženou schopností zvládat běžné denní aktivity. O demenci hovoříme teprve v případě, že v důsledku kognitivní poruchy dochází k významnému nepříznivému ovlivnění sociálních, pracovních a běžných každodenních aktivit. Postupně nemocný ztrácí soběstačnost a je závislý na péči druhé osoby. Jak vyplývá z výše uvedeného, rozvoj demence u PN snižuje kvalitu života, zvyšuje stres pečovatele, zkracuje dobu setrvání pacienta v kruhu rodiny a urychluje jeho umístění do ústavu s ošetřovatelskou péčí. Demence významně zkracuje dobu přežití pacientů s PN. Kognitivní poruchy navíc zvyšují riziko pro rozvoj lékově navozených psychotických stavů (halucinací, bludů a deliria). Psychotický stav se u těchto pacientů může rozvinout spontánně, ale především jako následek zvýšení jakékoliv antiparkinsonské terapie. Demence u PN tedy významně omezuje také možnosti farmakoterapie hybných symptomů PN. Od kognitivní poruchy je třeba především odlišit motorické symptomy typické pro Parkinsonovu nemoc (jedná se především o sníženou mimiku obličeje, hybnou zpomalenost a zpomalenou monotónní řeč), které jsou někdy nejen rodinou chybně považovány za projev kognitivního deficitu. Také deprese a úzkost mohou napodobit úbytek kognitivních funkcí a stát se příčinou tzv. „pseudodemence“. V neposlední řadě také některé léky, především anticholinergním působením navodit nebo zhoršit symptomy demence, především dezorientaci, poruchy paměti, pozornosti, myšlení, chování a somnolence. Naopak léky zvyšující nervový přenašeč acetylcholin v mozku (podílí se především na utváření paměťové stopy; léková třída se označuje názvem „inhibitory acetylcholinesterázy“) jsou indikovány i pro léčbu demence při PN. Jedná se konkrétně o již zmiňovaný rivastigmin (Exelon®), který byl jako jediný přípravek z této lékové skupiny registrovaný pro léčbu demence při PN. Nutno ovšem podotknout, že léčba umožní pouze na čas pozastavit (a v některých případech i mírně zlepšit) klinický rozvoj poruchy. Prevencí demence zůstává pouze tzv. kognitivní trénink, tj. aktivní procvičování paměti, studium a učení se novým věcem, zajímání se o okolní dění a celkově aktivní způsob života.
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
